মামলার নম্বরঃ
মামলা দায়েরের তারিখঃ
মামলার ধরনঃ
বরাবর,
চেয়ারম্যান
০১নং লুকড়া ইউনিয়ন পরিষদ
উপজেলাঃ হবিগঞ্জ সদর- জেলাঃ হবিগঞ্জ।
বিষয়ঃ গ্রাম আদালত গঠনের আবেদন এবং অভিযোগ/দাবির বিবরন।
আবেদনকারীর নাম ও ঠিকানা | প্রতিবাদির নাম ও ঠিকানা | স্বাক্ষীগনের নাম ও ঠিকানা |
নামঃ পিতা/স্বামীঃ ঠিকানাঃ ঘটনার স্হানঃ তারিখঃ সময়ঃ তফসীলঃ আবেদনের বিষয়বস্তু/বিবরনঃ (এখানের আবেদনকারীর বিস্তারিত বিবরন এবং তিনি কি প্রতিকার প্রার্থনা করেন তার বিবরন লিখবে)
তারিখঃ | নামঃ পিতা/স্বামীঃ ঠিকানাঃ
| নামঃ পিতা/স্বামীঃ ঠিকানাঃ
|
আবেদকারীর স্বাক্ষর
জাতীয় পরিচয় পত্র নম্বরঃ |
Planning and Implementation: Cabinet Division, A2I, BCC, DoICT and BASIS